从沪惠保的总体赔付来看，目前，70%~80%左右为住院责任，但特药的赔付占比已超20%，远超全国同类型惠民保产品。
编者按：
近年来，我国创新药械发展进入井喷期。在基本医保作为主要支付方式的大背景下，业界期待完善创新药定价和支付机制，找到企业可持续发展和惠民之间的平衡点。
今年7月，国常会审议通过的《全链条支持创新药发展实施方案》提出，要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。
在此之前，上海下了一步“先手棋”。去年7月，《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》发布，提出“完善创新药械价格形成机制”“加大创新药械医保支付支持”“多方合作加强商业健康保险产品供给”“做优做强‘沪惠保’品牌”等28条措施。
前述若干措施出台一年后，在破解创新药械“支付难”“进院难”方面，上海市取得了哪些进展？积累了哪些经验？上海的经验能够多大程度上被复制、参考？第一财经于近期就这些问题展开调研和探讨。
“沪惠保的赔付率总体维持在80%~90%左右，整体综合成本率超90%。”上海医保局负责人近日在接受第一财经记者采访时说。
沪惠保即上海的城市定制型商业补充医疗保险（惠民保）。进入发展的第五个年头后，以“低保费、广覆盖、高保额”为特点的惠民保正面临更大的可持续性考验。保险以共济为前提，是保障大人群的小疾病，还是小人群的重大疾病，各地可根据实际情况做出综合调整。
前述负责人认为，低保费、高保障、既往症可保可赔、高赔付率都体现了沪惠保的惠民属性。与此同时，包括惠民保在内的商业保险应该与基本医保衔接，对基本医保保障以外的部分形成有效互补。老百姓在享有基本医保的同时，进一步满足其基本医保以外自费医疗的保障需求。“（打个比方，）沪惠保应该去保障（医疗服务）金字塔塔尖的部分，也即高于基本医保的部分。金字塔塔尖的需求虽然不多，但落在每一个个体身上，都会带来大额的医疗费用支出。”
上海将惠民保的保障定位聚焦在自费医疗保障需求，尤其是重特大疾病的自费医疗保障需求。这一过程中，赔付率过高的风险在于，稍有不慎，保司就有可能“赔穿”。基于保险业的“大数法则”，需要有一定参保率作为支撑，以避免惠民保产品陷入“死亡螺旋”。
官方数据显示，2024年沪惠保参保人数约640万，较2023年稳中有升，继续保持全国同类产品投保人数最多。按照2024年沪惠保129元/人来计算，今年沪惠保保费规模达到约8亿元。
“稳定的参保率、科学的产品设计以及合理的定价，使得沪惠保整体运行平稳，可持续发展。”上海医保局相关处室负责人对第一财经透露。
沪惠保在进一步减轻患者自费医疗费用负担的同时，尝试建立起患者与基本医保目录外新药、特药连接的纽带，提升临床治疗中前沿新药的可及性，进而激发实体医药企业的创新发展动力。
2024年，沪惠保特药目录涵盖41种国内已上市创新药，对于未进入国家药品医保目录、上海市科委制定的“新优药械”清单上的产品，实现全覆盖支付保障。其中，地产药品从2021年的15种增加至2024年的33种。
为何坚持高赔付率
产品保障的创新、赔付经验的不稳定、参保率的波动，都会给惠民保稳定经营带来挑战。
上海医保局相关负责人认为，惠民保具有准公共产品的属性，这意味着它注定不会是一个商业利润丰厚的项目，而保本微利也是项目可持续发展的重要前提。
2021年是上海推出“沪惠保”的第一年。当年，沪惠保参保人数739万人，参保率为38.5%，处于当年全国较高水平。
数据显示，2021年版沪惠保总赔付超7.5亿元，赔案数量21万余件，平均每天赔款金额超200万元，单件赔付金额最高达58.71万元。2021版沪惠保赔付率为95%。
2022年和2023年，沪惠保参保人数出现下滑，分别为约653万人和约630万人。直到2024年，参保人数由降转升，达到640万人。
“总体来看，这四年沪惠保的参保率维持在上海基本医保参保人数的30%左右，续保率约80%，一定程度说明产品保障是契合参保人需求的。”上海医保局相关处室负责人表示。
她认为，拉长年度来看，综合考虑市场推广、运营成本等情况，沪惠保几年来的运行基本符合当初保本微利的预期。
中国太保寿险作为沪惠保的主承保方，承担了沪惠保项目运作，其项目组负责人告诉第一财经，惠民保为创新性一年期健康险，目前仍处于探索中，经验尚未成熟，同时其保障责任设计比较前沿，经营安全垫较薄，经营结果容易出现波动。作为既往症可保可赔的短期健康险，本身存在死亡螺旋的风险。这些都对保司的经营专业性提出了更高的要求。
不过，也正是因为惠民保属于短期健康险，一名业界人士对第一财经表示，其保费、保障责任和免赔额等调整都较灵活。
“我们通常以三年期来衡量惠民保产品的运行情况。如果上一年惠民保产品出现理赔金额过大的情况，共保体可以及时调整产品赔付责任、门槛等。根据这几年观察，在存续的惠民保产品中，3年周期内出现亏损的情况非常少见。”该业界人士说。
该业界人士同时表示，从全国来看，惠民保的理赔触达率不应高估。“作为一种广覆盖，低保费且保险责任又很高的险种，惠民保发挥的就是一种杠杆作用，即投保人用更少的钱获得更高的保障。”
而杠杆两侧如何平衡，需要每个城市根据当地的实际情况以及对惠民保的保障定位等进行综合调节。
“四年来，沪惠保的保障责任稳中有增。”中国太保寿险相关负责人说。
2021版沪惠保保费为115元/年/人；2022版沪惠保保费小幅上调为129元/年/人，保障责任逐步升级，由原来的三项升级为五项；2023版和2024版沪惠保保费继续保持129元/年/人。
与此同时，沪惠保的免赔额正逐渐降低，这也是目前全国多地惠民保产品维持运行的一个趋势。但相比其他部分城市，沪惠保并没有选择对既往症和非既往症患者在赔付门槛上做出区分。
2023版沪惠保首次将特定住院自费医疗费用保险金责任免赔额由原来的2万元降低至1.6万元；今年，该基础免赔额继续降至1.2万元，连续投保且无理赔的人员免赔额为1万元。
上海医保局相关处室负责人从沪惠保的定位上给出解释：惠民保介于基本医保与纯商业健康保险之间，其定位应该是商保之中的基本层。
“在老龄化社会，带病体越来越多，但传统商保对高龄和带病体覆盖不足，这些人群甚至很难拥有参保资质，惠民保可以弥补这个保障空白。在基本医保之外，为带病体提供了额外保障，减少他们因病致贫、返贫的风险。”该负责人表示。
上海是我国人口老龄化程度最高的城市，2023年，上海市60岁及以上老年人口568.05万人，占户籍总人口的37.4%。
据沪惠保共保体统计，截至目前，沪惠保的获赔数量大概在90万件，获赔比例尽管不高，但让数十万高额医疗费用开销的家庭得到保障。
如何维持80%续保率
“4年累计投保人次超过2600万，这已经达到预期了。”上海医保局相关处室负责人表示。
沪惠保之所以能够保证80%的续保率、累计超2600万的参保人次，在多名受访业界人士看来，这与允许医保个人账户历年结余资金扣缴、个账家庭共济和自动续保有一定相关性。根据上海医保局提供的数据，目前，在沪惠保的参保人群中，选择医保个账支付的用户占比达到八成。
亦有业界人士提出担忧，从最初开始，政府主导型的惠民保产品均允许医保个账扣除。但国家对医保个账的改革正在落地，未来医保个账资金的余额可能会进一步减少，共保体和地方政府或将面临更大的销售和推广压力。
在上海，这个压力尚未显现。
据上海医保局相关处室负责人介绍，沪惠保使用个账投保对基金本身影响较小。除沪惠保外，还有超过30款商保产品可以使用医保个人账户支付。
医保个账扣除带来的另一个好处就是降低运营和推广成本。
在浙江，其惠民保产品的特点同样包含“高赔付率”“高续保率”和“高医保个账支付比例”。但与沪惠保在产品销售上，采用了截然不同的模式。
前述受访业界人士指出，浙江更多地借助了行政力推动。2023年浙江惠民保的平均参保率为58.81%，这与政府有关部门的强力支持密不可分。一旦政府支持力度下降，预计当地投保率会出现比较明显的波动。
上海则是采用市场化运作模式。在上海，政府没有直接“下场”参与惠民保产品销售。
相较于允许医保个账支付，近一年来，上海在税优政策上的突破，或将为沪惠保带来更大比例的年轻和健康的投保人群。
去年发布的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》提出，加大补充医疗保险费可按5%税前扣除的企业所得税政策宣传力度，鼓励企业用足用好税优政策，支持各类市场主体为员工购买商业健康保险。
目前，该政策已经落地。沪惠保就是政策支持企业为员工购买的主要商业健康险产品之一。
改善参保人群的年龄结构，减少大量非标体投保带来的运营风险，有其必要性。而高龄困难人群等特定家庭是否在保障范围内，则关乎惠民保产品的普惠性。
上海的做法与全国多地类似：在一些行政区试点，鼓励区政府在量力而行、尽力而为的前提下由区财政支出资金为困难家庭统一购买惠民保产品。
“以奉贤区为例，监测数据显示，这些困难群体的自费医疗费用负担通过沪惠保得到了一定缓解，避免了因病致贫。最高理赔金额已超80万元。”一名当地政府人士告诉第一财经。
同样出于对普惠性的坚持，沪惠保尚未在保费上做出人群区分或增设健康体检等服务。
目前，在一些城市，为了提高年轻、健康人群的参保率，会对不同年龄段，或者职工和居民、健康体和既往症群体进行区分，设置不同的保费；随着产品迭代，也有一些城市逐渐在惠民保产品中加入了癌症早筛、健康体检等服务，以期增加健康体的黏性。
复旦大学风险管理与保险学系主任许闲观察到，目前阶梯式定价的惠民保数量在减少。
“作为一种社商融合的保险产品，惠民保应该兼顾公平和效率，不应该给不同人群进行画像。比如，当一款惠民保产品对老年人收取较高保费时，就会有损老年人利益，与惠民保设计的原则和初衷相背离。”许闲告诉第一财经。
但他提出了沪惠保可以尝试的一种方向：在经典款的基础上，推出更高阶款的沪惠保产品。在更高阶款产品中，增加一些保障责任，或将一些更昂贵的新药新技术纳入其中，收取相对较高费用。两款差异化的产品供参保人自行选择。
对于后者，在设定高赔付率的城市，惠民保产品拓展相关责任的空间并不大。
上海医保局相关处室负责人还提出了另一层顾虑：在上海，市民健康意识相对较强，如果在低保费高保障的普惠性产品中增加如疾病筛查、接种疫苗等公共卫生服务，它会挤占保障责任的定价，超出普惠性产品的保障供给能力，可能违背保险的大数原则，给产品带来运营风险。
对创新药械支持几何
《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，惠民保发展至今，有超90%的产品设置高值自费药品责任，并且采取“带病体可保可赔”的设置，对创新药的直接赔付起到较大贡献。2023年惠民保对创新药的总体支付金额预估达到15亿元，约占当前创新药总支出的1.1%。
上海一类国产创新药获批数位居全国前列。因此，沪惠保的特药保障，在满足参保人需求外，被赋予了更多支持医药企业的持续性创新的内涵。
2023版的沪惠保已将适宜纳入特药的上海市生物医药“新优药械”全部纳入，覆盖国内特定高额药品38种，其中，上海市注册、持有、研发、生产的达28种，并将适应证扩展至国内获批最新范围。
2024版的沪惠保扩展涵盖41种国内特定高额药品，28种海外特殊药品，3种CAR-T治疗药品以及质子重离子医疗保障。其中，囊括当地“新优药械”清单上的所有创新产品。
“上海希望构建多层次的商保体系，以支持创新药械发展。其中，第一层也是最重要的一层保障就是沪惠保，因为它覆盖了600多万参保者，相当于1/4的上海市民均可以由此获得理赔。站在药企的角度，沪惠保能够很大程度上带动高值自费药的销售。”许闲说。
肿瘤治疗药物是沪惠保特药目录的主要构成。其中，对于一次性、高成本的细胞与基因治疗药物——CAR-T产品，沪惠保没有对既往症和非既往症人群设置报销金额和比例上的差异，单人可获赔50万元。
截至目前，沪惠保CAR-T责任已累计赔付超5000万元。
与其他城市相比，上海对于罕见病用药的保障力度更大，比如，治疗黏多糖贮积症Ⅱ型的国产新药艾度硫酸酯酶β、治疗“儿童癌王”神经母细胞瘤的达妥昔单抗β、全球唯一获批用于治疗黏多糖贮积症ⅣA型的特效药“唯铭赞”等。
但低保费下，有业界观点认为，惠民保对于创新药械实际支付能力有限。
“沪惠保的住院责任涵盖药品、器械、耗材、检查检验，今年还将治疗的自费部分纳入保障，所以住院始终是沪惠保赔付的‘大头’。”上海医保局相关处室负责人表示。
许闲表示，药品只是医疗费用中的一部分，“特药”的“特”决定了其占比更少。故此，特药理赔额占比小是符合逻辑的；此外，从趋势来看，特药的理赔额在理赔总额中的占比呈上升趋势。
上海医保局数据显示，截至今年2月，沪惠保创新特药责任累计受理赔付2.3万件，累计理赔超2.3亿元。从沪惠保的总体赔付来看，目前，70%~80%左右为住院责任，但特药的赔付占比已超20%，远超全国同类型惠民保产品。
理赔的前提是临床使用。上海某三级医院医保办主任告诉第一财经，目前，医院对于自费药的配置和使用、医生对于开具院外药处方等还存在一定顾虑。
据有关统计，目前，惠民保院外特药赔付规模约占其总赔付的3%~10%。
“多层次保障的落地还需要多主体参与。下一步，医院、医生与整个多层次赔付机制如何有效衔接，是个重要课题。”许闲说。
2021年以来，沪惠保保障的国内特药已从最初的21种逐渐上升至41种。随着特药保障责任扩大，在保费规模总体稳定的背景下，沪惠保是否可能“超赔”？
中国太保寿险沪惠保项目组负责人表示，沪惠保确立了多层次医疗体系有效补充、以参保人需求为导向、药械创新与经济适用结合、前瞻性与延续性结合的四大特药遴选原则，延续补充国谈后癌症保障缺失、关注上海本地高发癌种、兼顾儿童癌症保障、支持本地创新药品、兼顾罕见病及支持说明书全自费适应证的主要思路，通过建立创新药品目录集、药物经济学评估、本市专家评审、多部委综合评审、精算分析评估等多流程最终确定创新药品清单。
上海医保局相关处室负责人进一步表示，以国内特药为例，沪惠保设置了理赔“封顶线”，参保个人当年最多赔付100万元。当然如果后续理赔人数显著增多，确实存在一定的赔付压力。但从近几年来看，随着国家医保谈判政策完善，创新药能在上市后的较短时间进入基本医保。每年沪惠保动态“调进调出”的药品数据相当。在此基础上，沪惠保依然选择扩展特药目录，意味着可以确保项目稳定运行。
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